Fer : des marqueurs spécialisés et des basiques essentiels

Enquête

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De nombreux nouveaux marqueurs sont actuellement évalués en recherche clinique pour le diagnostic des anomalies de métabolisme du fer. Pourtant, des marqueurs classiques, le coefficient de saturation de la transferrine et la ferritine, correctement utilisés, permettraient de révéler plus tôt les anémies et les surcharges en fer.

 Faut-il encore débattre des marqueurs à utiliser en biologie médicale pour la mise en évidence des anomalies du métabolisme du fer ? En tout cas, le secteur a connu un regain d’intérêt depuis quelques années avec le développement de chélateurs oraux pour le traitement de surcharges en fer chroniques et l’imagerie tissulaire qui permet l’évaluation de cette surcharge par IRM hépatique ou cardiaque. « Ces nouveautés ont relancé l’intérêt pour le fer. Plus récemment, la description de l’hepcidine, une hormone de régulation du métabolisme du fer, a permis d’accroître nos connaissances fondamentales », décrypte le professeur Robert Girot du service d’hématologie de l’hôpital Tenon à Paris. L’hepcidine pourrait d’ailleurs devenir un marqueur biologique d’intérêt, notamment en concurrence de la génétique pour la caractérisation des hémochromatoses. Tout comme d’autres marqueurs de l’hématopoïèse, utilisés pour le moment à l’étranger, et dans des services spécialisés d’hématologie en France ou en recherche clinique. « Tout n’est pas joué pour le fer. Beaucoup de médecins ne connaissent pas tous les marqueurs disponibles, voire même la prescription correcte des marqueurs les plus classiques.

les hématites d'un patient anémié - Dr Gopal Murti - Media for Medical

On observe encore beaucoup trop d’anémies ferriprives pour être passés à côté de stades plus précoces et, inversement, trop de prescriptions de fer inutiles », martèle le professeur Bruno Baudin, du pôle de biologie médicale et pathologie de l’hôpital Saint-Antoine à Paris [1]. La Haute Autorité de Santé (HAS), dans un rapport d’évaluation de mars 2011, rappelle d’ailleurs que « l’anémie est le stade ultime de la carence martiale, et que dans un certain nombre de situations, il existe une carence martiale sans anémie » [2]. Le groupe de travail propose donc de réfléchir à la stratégie de recherche d’une carence en fer de façon générale.

Distinguer carence martiale et anémie inflammatoire

Plus largement, le rapport rappelle la distinction entre les anémies liées à la seule carence en fer, les anémies dues à un syndrome inflammatoire et les anémies qui surviennent dans des contextes pathologiques plus particuliers et plus complexes. Il convient de mettre en oeuvre les bonnes explorations biologiques associées au contexte clinique pour les discriminer. Diverses publications listent la somme de marqueurs potentiellement exploitables [1,3]. Parmi les plus récents et de fait les moins partagés, a été décrit le récepteur soluble de la transferrine, dont l’augmentation signe un manque de fer fonctionnel. Pour le groupe de travail de la HAS, pas question cependant de l’utiliser pour l’exploration d’une carence martiale, même en situation complexe. « Les rares indications des récepteurs solubles de la transferrine relèvent de l’hématologie spécialisée », écrivent les auteurs. C’est notamment le cas du suivi d’une thérapie, car « c’est un bon marqueur pour la reprise de l’hématopoïèse, que nous utilisons couramment », explique le Pr Baudin. Autres marqueurs, le pourcentage d’érythrocytes hypochromes, tout comme le dosage de l’hémoglobine dans les réticulocytes, nécessitent une technologie de cytométrie en flux qui pourrait être dans un futur proche à la portée de laboratoires regroupés.

Trois marqueurs essentiels

Cependant, « pour la médecine générale, le dosage de la ferritine et le calcul du coefficient de saturation de la transferrine (CST) par les dosages du fer sérique et de la transferrine restent largement suffisants », estime le Pr Baudin. « Il n’existe même pas réellement de situations où l’on a besoin de ces trois marqueurs. Il faut aller vers une prescription raisonnée ». L’exploration doit commencer par l’hémogramme puis par la ferritine. Attention à ne plus prescrire de dosage de fer sérique seul ou avec la ferritine sans la transferrine, comme c’était encore le cas en 2008 pour près de 40 % des facturations [2], car la concentration du fer est très fluctuante dans le plasma. Par la suite, en cas de valeur intermédiaire pour la ferritine, le calcul du CST s’impose. « Une ferritine basse, à moins de 15 μg/L, signe de façon certaine une carence. De même si elle est élevée, autour de 200 à 300, il y a suspicion d’hémochromatose. Le CST est notamment utile pour les valeurs intermédiaires », résume-t-il. « La ferritine n’est pas le marqueur miracle car on peut observer des carences en fer avec une ferritine normale ou subnormale, notamment dans les contextes d’inflammation aiguë ou chronique. Il est important de noter que l’inflammation aiguë modifie la ferritine, tandis que l’inflammation chronique altère le fer sérique et la transferrine », détaille le Pr R. Girot. « En tout état de cause, il convient donc de faire une CRP en parallèle. Cependant, les marqueurs fer sérique et transferrine pour établir le CST et la ferritine restent très puissants ».

Noëlle Guillon

Références
[1] Dossier scientifique « Fer et pathologies », Revue Francophone des
Laboratoires - Mai 2012 N°442.
[2] Haute Autorité de Santé, rapport d’évaluation « Choix des examens du
métabolisme du fer en cas de suspicion de carence en fer », mars 2011.
[3] « Diagnostic de laboratoire des troubles du métabolisme du fer », Herklotz R
et Huber A, Forum Med Suisse, 2010 ; 10(30-31) : 500-507.