Conférence pré-JIB, le point sur l’événement 2013

François Blanchecotte, président du Syndicat des biologistes (SDB) a tout d’abord fait un état des lieux sur la biologie médicale.

Il a rappelé que la Cour des comptes avait publié un rapport ciblé sur la biologie médicale qu’il a qualifié « d’instruction à charge et orientée ». Dans ses conclusions, la Cour des comptes préconisait en effet une baisse de cotation des actes de biologie de 7,5 % et une réduction du nombre d’actes de biologie, pour une économie globale de 200 à 300 millions d’euros. Le président du SDB regrette que la Cour des comptes ait réalisé « une maîtrise uniquement comptable des dépenses » et plaide pour « une maîtrise intelligente, qui vise l’amélioration de l’efficience de nos actes et non pas la seule réduction de leurs coûts ».Il a ensuite rappelé ce qu’est le dépistage de masse, à savoir « l’identification, de manière présomptive, de sujets atteints d’une maladie, au sein d’une population a priori en bonne santé ». Et il a insisté sur le fait qu’il ne fallait pas confondre « dépistage » et « diagnostic ». « Un test de dépistage ne permet pas toujours de porter le diagnostic de façon formelle. Il distingue les personnes probablement atteintes de la maladie de celles qui en sont exemptes. La sous-population identifiée fait ensuite l’objet d’investigation à visée diagnostique puis d’une intervention », a-t-il précisé.

En biologie médicale, un test de dépistage doit être simple, bien accepté par la population, peu coûteux, facile à mettre en œuvre et réalisable par un nombre de laboratoires suffisant pour permettre au plus grand nombre de se faire dépister. « Il doit être fiable et reproductible et avoir fait la preuve de son efficacité, en différenciant les personnes potentiellement atteintes de la maladie de celles qui en sont indemnes », a rappelé François Blanchecotte. Au contraire des tests de dépistage rapide du VIH (Trod), contre lesquels le président du SDB tempête : « bien qu’adaptés des personnes éloignées du système de soin, ces tests ne sont pas accompagnés d’un encadrement suffisant pour que le patient puisse faire face à l’annonce de sa maladie. On ne mesure pas la réalité de la situation », a-t-il conclu.

Trois extraits choisis de la session des JIB 2013

Le Pr Paul Perrin, praticien hospitalier aux Hospices civils de Lyon, le Dr Xavier Carcopino, praticien universitaire au service de Gynécologie obstétriques au CHU de Marseille et Cédric Chauvierre, chargé de recherche dans une unité de l’Inserm à l’Hôpital Bichat, étaient ensuite invités à donner un avant-goût de leurs conférences sur les thématiques respectives suivantes : le dépistage du cancer de la prostate, le dépistage du cancer du col de l’utérus et les avancées en nanomédecine.

Controverses quant au dépistage du cancer de la prostate

Le Pr Paul Perrin a tout d’abord rappelé l’ambiguïté entre les termes « dépistage » qui désigne le fait de rechercher une maladie à l’échelle d’une population et « détection précoce » qui qualifie « la recherche d’une maladie débutante chez l’individu devant l’existence de signes d’apparence banale et bénigne ». Il a ensuite tordu le cou à deux dogmes qu’il juge non appropriés pour le dépistage du cancer de la prostate : « Chacun sait que plus un cancer est pris tôt et mieux ça vaut » et « si un test est bon à l’échelle individuelle, il est bon à l’échelle collective ». Le Pr Perrin a en effet signalé que « derrière le cancer de la prostate se cache une hétérogénéité qui fait que sa prévention et son traitement font parfois plus de dégâts que le cancer lui-même. »

La mesure du taux d’antigène prostatique spécifique (PSA) constitue la principale action de dépistage du cancer de la prostate, bien que son intérêt dans la réduction de la mortalité soit controversé. Une biopsie de la prostate intervient souvent en seconde intention, lorsque le taux de PSA a dépassé la valeur seuil de 4 ng/mL.

Statistiquement sur la population française (100 %), la prévalence anatomique du cancer de la prostate est de 78 %, l’incidence du PSA de 14 %, l’incidence clinique de 5 % et la mortalité de 2 %. « Ainsi, si l’on fixe au PSA une valeur-seuil de 4, cela signifie que sur le million d’hommes qui présente un cancer de la prostate, 300 000 auront des ennuis et 135 000 en mourront », résume le Pr Perrin. « Certaines personnes sont porteuses d’une image de cancer mais ne développeront jamais de symptômes ; il s’agit du réservoir. Au sein de celui-ci, le traitement pourra provoquer impuissance ou incontinence sans pour autant qu’il ne soit justifié. En diminuant la valeur seuil du PSA à 3 ng/mL, on sélectionne alors davantage de personnes appartenant au réservoir. Le réservoir est responsable du surdiagnostic, du surtraitement, mais il est invisible par le médecin car il s’agit d’une valeur statistique », rapporte le Pr Perrin.

Seule une étude randomisée peut mettre en évidence la présence ou l’absence de bénéfice pour cette technique. Or, deux études randomisées existent, l’une américaine et l’autre européenne, qui ont des conclusions différentes. Si l’étude européenne conclut que le dépistage de masse diminue de 20 % la mortalité due au cancer de la prostate et promeut la mise en place de journées de dépistage, l’étude américaine met en évidence un seuil d’années de vie négatif de 3,6 ans perdus avec le dépistage, du fait de l’augmentation du nombre de biopsies et de prostatectomies.

Et le Pr Perrin de se baser sur les recommandations de la HAS. « Elle prône l’arrêt du dépistage de masse », déclare-t-il. Un avis renforcé par le rapport de Jean-Paul Vernant, qui préconise « de supprimer le remboursement du dosage du PSA réalisé sans signe d’appel clinique chez les hommes sans risque élevé de cancer de la prostate ; de mettre en place une information indépendante expliquant la balance bénéfices/risques ; de réduire de 20 % en cinq ans le nombre de prostatectomies et d’élaborer une procédure d’information particulière pour les hommes à risque élevé de cancer de la prostate prenant en compte les recommandations de la HAS. »

Et le Pr Perrin de conclure : « lorsqu’un dépistage de masse n’est pas justifié, et qu’il est dommageable pour la population, il n’y a pas de raison de le faire. »

Dépister le cancer du col de l’utérus

Le Dr Xavier Carcopino a ensuite pris le relais pour parler du dépistage du cancer du col de l’utérus. « Nous sommes face à un paradoxe », a-t-il affirmé, « le même virus qui contamine régulièrement un grand nombre de femmes, peut soit être éliminé simplement par leur système immunitaire (dans 80 % des cas), soit provoquer le cancer du col de l’utérus. » Si l’infection virale persiste dans le temps, des lésions précancéreuses apparaissent en effet (dysplasie du col de l’utérus) qui peuvent alors régresser en deux ans (dans plus de 70 % des cas) ou évoluer en lésions plus graves de type CIN2 et CIN3.

« Ces lésions apparaissent chez des femmes jeunes, de 30 ans d’âge moyen. Leur traitement (conisation) est efficace mais entraîne une augmentation du risque d’accouchement prématuré, ce qui n’est pas négligeable lorsque l’on sait que les grands prématurés peuvent garder des affections neurologiques lourdes », explique le Dr Carcopino. « Le cancer du col de l’utérus est le meilleur modèle de pathologie qui se prête au dépistage de masse. C’est une maladie grave, le deuxième cancer de la femme au monde, mais son évolution est lente et prévisible », poursuit-il. « En France, c’est le 9e cancer de la femme grâce au dépistage. » Il existe en effet un test de dépistage efficace et relativement peu coûteux : le frottis cervico-utérin (FCU), qui permet de détecter les lésions précancéreuses à un stade précoce, curable, qui précède l’apparition du cancer du col de l’utérus. « Les recommandations de la HAS concernant ce test sont les mêmes depuis les années 1990 », explique le Dr Carcopino, « réaliser un premier FCU à partir de 25 ans, effectuer un contrôle un an plus tard, puis tous les trois ans jusqu’à 65 ans si le frottis est normal. »

Mais le frottis dépend de la consultation d’un médecin et de la proposition de test de la part du médecin. « Aujourd’hui, moins de 60 % de femmes concernées bénéficient effectivement d’un dépistage par frottis. Et parmi elles, la moitié réalise plus d’un frottis par an donc sont sur-dépistées », constate le Dr Carcopino. Selon lui, l’instauration d’un dépistage national systématique et non plus individuel, pourrait contribuer à réduire tant le sur-dépistage que le sous-dépistage.

Si le frottis a tout d’un examen de dépistage efficace, il n’est pour autant pas infaillible. 31 % des patientes diagnostiquées pour un cancer du col de l’utérus ont pourtant eu un frottis datant de moins de trois ans. Il s’agit en effet d’un test cytologique qui repose sur l’examen de l’aspect des cellules prélevées, afin d’extrapoler l’aspect du col. « Le test de détection des papillomavirus (HPV) oncogènes est plus sensible car il permet de détecter, par des techniques moléculaires, la persistance de l’infection donc le risque de dysplasie et de cancer. Pour autant, il est moins spécifique que le frottis et peut donner lieu à de fausses alertes », prévient le Dr Carcopino. En France, son utilisation est recommandée dans une seule indication, lorsque le frottis est considéré comme douteux et classé ASC-US (Atypical squamous cells of undetermined significance). « Les bonnes performances du test HPV exigent un pré-requis : savoir interpréter les résultats. Les faux-positifs ouvrent la porte à des sur-traitements. Or, la conisation blanche pour des lésions précoces de type CIN1 est trop élevée en France », déplore le Dr Carcopino.

La vaccination anti-papillomavirus est recommandée à partir de 11 ans. Elle prévient l’apparition de lésions pré-cancéreuses du col de l’utérus dues aux types 16 et 18. Elle permet de compenser les limites des tests de dépistage. « À l’heure actuelle, la couverture vaccinale est largement inférieure à ce qui est attendu. Pourtant, en combinant prévention primaire et secondaire, on pourrait arriver à réduire cette infection », insiste le Dr Carcopino.

Des nanoparticules pour de la nanomédecine

La dernière intervention était menée par Cédric Chauvierre, chargé de recherche à l’Inserm à l’Hôpital Bichat. « La nanomédecine, n’est pas une science nouvelle, elle remonte au 2e siècle de notre ère », précise le Dr Chauvierre. Le concept provient d’un opéra romantique allemand intitulé « Der Freischutz », dans lequel un jeune homme amoureux d’une princesse gagne le concours de tir organisé par le roi, à l’aide de balles magiques qui parviennent directement au centre de la cible, et obtiendra ainsi la main de la jeune fille. « Les nanotechnologies sont aujourd’hui testées dans deux grands domaines, le diagnostic et le traitement », explique le Dr Chauvierre. « Les nano-objects mesurent entre 1 et 1 000 milliardièmes de mètre. Développer un nanosystème s’apparente à la construction d’un Lego. On part d’un nano-objet sphérique avec un cœur pour charger l’actif, une couverture ou couronne, biocompatible et biodégradable, et un agent de contraste pour favoriser son repérage. » Après injection, la nanoparticule sera repérée par un appareil d’imagerie (échographie, scintigraphie, résonance magnétique nucléaire, etc.) Des nano-objets sont développés à partir de prélèvements biologiques pour le diagnostic in vitro. Il s’agit essentiellement de biopuces constituées d’un support sur lequel sont fixés des fragments d’ADN, des protéines ou des cellules, afin de détecter une maladie génétique ou une infection. Des labopuces (lab-on-a-chip) existent aussi. Ils comportent des systèmes d’analyse miniaturisés pour favoriser la détection de marqueurs biologiques de cancer ou de maladies cardiovasculaires. À l’heure actuelle, un grand projet de l’Inserm a débuté, comportant trois essais cliniques sur des maladies cardiovasculaires. « Des freins réglementaires existent. Chaque unité doit déclarer la production de nanoparticules car nous n’avons pas tous les outils pour évaluer l’incidence de ces systèmes et quantifier, par des méthodes fiables, les nanoparticules », concède le Dr Chauvierre.

Premier aperçu des JIB 2013 au CNIT

La session inaugurale des JIB sera consacrée aux politiques de dépistage, un thème clé à l’heure où les autorités élaborent une nouvelle stratégie de santé. Le congrès des JIB apportera un éclairage sur les enjeux médicaux, économiques, organisationnels et éthiques.

À ce jour, les JIB 2013 vont regrouper 172 exposants (dont 20 sociétés étrangères), qui présentent 117 innovations, et espèrent attirer 6 000 visiteurs. Treize sessions scientifiques sont proposées dans le cadre du congrès et cinq séances du colloque seront mises en place pour accompagner les biologistes dans cette période de mutation de leur environnement professionnel.