Greffe de coeur : artificiel ou naturel, un suivi biologique semblable

Sur le terrain

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Avec environ 400 patients greffés en 2013*, la greffe du coeur a beaucoup évolué depuis ses débuts en France en 1968. Fin 2013 a même vu la première implantation d’un coeur artificiel total, en alternative à la transplantation. Le point sur le suivi biologique de cette opération avec le Pr Daniel Duveau, professeur émérite de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire à l’Université de Nantes, qui a participé à cette grande avancée.

L’implantation d’un coeur artificiel total en alternative à la transplantation a été une avancée thérapeutique majeure. Chirurgien cardiaque au CHU de Nantes, le Pr Daniel Duveau a pris part à la mise au point de la phase préclinique et clinique du coeur conçu par le Pr Alain Carpentier et développé par la société Carmat.

Il a également participé à l’implantation de ce premier coeur artificiel Carmat, avec le Pr Christian Latrémouille (Hôpital européen Georges Pompidou, Paris) le 18 décembre 2013 à l’Hôpital européen Georges Pompidou à Paris. Si cette implantation n’a pas empêché le décès du patient, elle n’en reste pas moins un pas important dans le traitement de l’insuffisance cardiaque biventriculaire avancée. Selon la société Carmat, il s’agit de « la première implantation cardiaque probante, avec 74 jours de survie, dans un essai où le critère de succès était de 30 jours ».

Ce dispositif étant conçu comme une alternative à la transplantation cardiaque, le suivi biologique d’une telle opération ne diffère guère de celui mis en place pour la greffe d’un coeur naturel et surtout de l’implantation d’une assistance circulatoire de longue durée. Du point de vue biologique, avant l’opération, il faut établir un bilan de la fonction rénale (créatinine, clairance, filtration glomérulaire), de la filtration hépatique, de la coagulation complet, un bilan biologique de base (notamment en vérifiant l’hyponatrémie), un bilan protidique, une numération de la formule sanguine (afin d’écarter une éventuelle anémie) ainsi que des plaquettes.

Lors de l’opération, quand la circulation sanguine se fait à l’extérieur du corps du patient (circulation extracorporelle ou CEC), des anticoagulants traditionnels sont administrés (héparine), avec une neutralisation de l’héparine en fin de CEC. Il n’y a pas d’introduction d’héparine tant que les drains sont productifs, c’està- dire que le volume produit n’est pas inférieur à 50 cc par heure et par drain pendant quatre heures d’affilée. L’introduction des antiagrégants est variable selon les écoles, souvent plus tardive. «Au CHU de Nantes nous avons observé qu’une introduction précoce d’antiagrégants pouvait être source de complications hémorragiques », explique le Pr Duveau. Les anti-vitaminiques K sont introduits en relais de l’héparine lorsque la situation clinique du patient est estimée suffisamment stable.

Rester vigilant sur les risques d’hémolyse

Le suivi biologique consiste en la surveillance de l’état de la coagulation, avec la réalisation d’un bilan de coagulation complet quotidien – voire biquotidien en cas d’introduction d’anticoagulants
–, et si possible, d’un thromboélastogramme. Un bilan hématologique doit être également effectué, avec numération des globules rouges et des plaquettes, recherche d’hémolyse et dosage de l’hémoglobine libre, mais aussi évaluation de la physiologie plaquettaire et de l’agrégabilité.

« Les bilans doivent montrer la restauration et le maintien d’un statut clinico-biologique normal. Là encore, quotidiennement voire biquotidiennement dans un premier temps puis deux à trois fois par semaine par la suite, en fonction de l’état du patient et de l’évolution des variables. » Parmi ces variables : les dosages de la créatinine (surveillance de la fonction rénale), de la bilirubine et des transaminases (fonction hépatique), et la protidémie. La surveillance de la kaliémie n’est pas aussi critique, les diurétiques pouvant être utilisés sans risque de fibrillation ventriculaire. Il s’agit de vérifier le retour à la normale des principales fonctions vitales, témoin d’une récupération des principaux organes vitaux.

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En parallèle, ajoute le Pr Daniel Duveau, « le suivi du phénomène inflammatoire via les dosages de la protéine CRP et du fibrinogène est important pour surveiller l’évolution du syndrome inflammatoire, étant donné la présence prolongée d’un corps étranger dans l’organisme. » Des prélèvements et cultures biologiques permettent également de rechercher un phénomène infectieux (hémocultures au moindre doute, culture de tout cathéter explanté, etc.).

Lorsque le patient sort de l’hôpital, il n’y a pas d’attitude biologique spécifique à observer, le comportement est le même que pour un patient porteur de prothèses valvulaires. « Une fois que le processus est bien assimilé, que les reins fonctionnent bien et que le patient retrouve une santé, la surveillance est comparable à celle de tout malade sous assistance circulatoire de retour à domicile : surveillance des paramètres hémodynamiques, du traitement anticoagulant et antiagrégant, et du fonctionnement du dispositif, au même rythme aujourd’hui qu’un greffé cardiaque sans les problèmes liés au traitement immunosuppresseur », confirme le chirurgien.

Le dispositif Carmat, conçu pour limiter les risques

« Lors de l’implantation d’un dispositif artificiel, on est confronté au rapport bénéfice/risque », souligne le Pr Duveau. Deux risques majeurs peuvent survenir lors d’une telle opération : d’une part, toute la surface du greffon en contact avec l’organisme n’est pas parfaitement biocompatible – même si elle est optimisée au maximum – d’où des risques de thromboses liés aux problèmes d’hémo-compatibilité, ou d’hémorragies liées aux anti-coagulants et/ou anti-agrégants prescrits du fait de cette imparfaite bio-compatibilité. D’autre part, le sang étant en contact avec une surface artificielle, le risque est de voir se former un caillot par adhérence qui peut grossir et se déplacer dans la circulation sanguine sous les contractions cardiaques. C’est pourquoi le patient est placé sous anticoagulants avec la combinaison d’anti vitamine K et d’anti-agrégants. « Il s’agit du même procédé que celui mis en place pour les patients porteurs de valves cardiaques », précise le professeur.

« La richesse, l’originalité du coeur Carmat tient au fait qu’il a été conçu pour être le plus biocompatible possible, poursuit le chirurgien. L’objectif d’un tel dispositif est de diminuer la nécessité d’agents anti-coagulants. » Ce coeur a été modélisé de façon à diminuer au maximum les zones de turbulences ou de stase dans le ventricule artificiel lors des contractions cardiaques. « Le déplacement de la membrane a été étudié afin que la contraction soit la plus proche possible d’une contraction naturelle et éviter les phénomènes de stase. »

Le revêtement de chaque ventricule est en outre constitué de péricarde animal ou de polytétrafluoroéthylène (PTFE), un matériau tolérant sur le plan de l’hémocompatibilité et le plus biocompatible possible dans l’état des connaissances actuelles. Le choix du péricarde est « le fruit de très nombreuses années de recherche du Pr Carpentier qui ont abouti à la mise au point des valves biologiques mondialement reconnues », souligne le Pr Duveau. De plus, ce tissu biologique animal est traité de façon à être « désantigénisé », afin d’éviter toute réaction immunologique. Autre avantage de taille pour ce dispositif artificiel : le coeur est dévitalisé donc neutre, il n’y a pas de risque de rejet donc pas de traitement à mettre en place pour pallier cette éventualité.

SOURCE
* Chiffres préliminaires de 2013, Agence de la biomédecine http://www.agencebiomedecine. fr/5-115-Greffes-d-organes-2013

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