Actualisation de la nomenclature des actes de biologie médicale pour le diagnostic des filarioses

Dans le cadre de la révision de la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a sollicité la HAS en septembre 2015 afin de modifier la NABM pour ce qui est des actes relatifs au diagnostic de plus de vingt infections en parasitologie et en mycologie.

Les filarioses sont des helminthiases de répartition tropicale causées par des nématodes (vers ronds) dont les larves sont transmises par une piqûre d’arthropode. Elles sont largement répandues dans le monde avec près d’un milliard de sujets exposés et plus de 200 millions de personnes atteintes, et représentent une cause importante de morbidité.

Trois principaux groupes de filarioses, ayant un cycle reproductif comparable, sont distingués : les filarioses lymphatiques, le Loa loa (loase) et l’onchocercose. Un quatrième groupe, les mansonelloses, est considéré comme mineur car peu pathogène, mais présente des prévalences importantes et ne doit pas être confondu avec les autres filarioses.

En France, la population cible est essentiellement représentée par des migrants, des voyageurs ou des expatriés ayant séjourné plusieurs mois et provenant des zones endémiques.

Les modifications proposées par la CNAMTS visent à créer des libellés spécifiques pour la recherche directe des microfilaires, modifier les techniques inscrites pour la recherche d’anticorps, créer un libellé concernant la recherche d’antigènes et supprimer le libellé de suivi cinétique du taux d’anticorps.

La méthode d’évaluation a consisté en une analyse critique de la littérature traitant du diagnostic biologique des filarioses, issue d’une recherche systématique suivie d’une sélection sur des critères explicites, et à recueillir la position argumentée des organismes professionnels concernés par le sujet.

Les données recueillies dans l’argumentaire (littérature et positions des professionnels) sont globalement concordantes avec la proposition de l’Assurance maladie. L’examen utilisé en première intention, en cas de suspicion clinique de filariose associée à une hyperéosinophilie, chez les personnes provenant des zones endémiques, est la détection directe des microfilaires.

Cette recherche est effectuée soit à l’état frais dans le sang, soit par frottis mince ou goutte épaisse ou soit par des techniques de concentration (leucoconcentration, technique de Knott, filtration membranaire) pour le diagnostic de filariose lymphatique, de loase et pour les mansonelloses à M. perstans et M. ozzardi.

Dans le diagnostic d’onchocercose et de mansonellose à M. streptocerca, la recherche directe des microfilaires est effectuée à l’état frais dans une biopsie cutanée exsangue (BCE) ; la détection des microfilaires est également possible sur une BCE après coloration ou sur des coupes histologiques.

La recherche d’anticorps pan-filariens peut trouver sa place, soit en deuxième intention suite à une recherche directe de microfilaires négative chez un patient avec un tableau clinique fortement évocateur de filariose dans le but d’identifier un cas de filariose, soit en première intention dans le but d’exclure un diagnostic de filariose en cas de négativité de l’examen chez les personnes hyperéosinophiliques, exposées et asymptomatiques.

Le suivi sérologique n’est pas pertinent, les anticorps pouvant persister des années après la cure de l’infection.

Les techniques pouvant être utilisées pour la recherche des anticorps sont des techniques de précipitation (électrosynérèse, coélectrosynérèse, immunoélectrophorèse), l’immunofluorescence indirecte et la technique immunoenzymatique de type ELISA.

La recherche des antigènes circulants, par immunochromatographie ou ELISA, peut trouver sa place en deuxième intention dans le diagnostic de filariose lymphatique, notamment en cas de faible microfilarémie.

Conclusions de l’étude

Concernant la recherche directe de microfilaires, l’évaluation est en faveur de la création de deux libellés :

 recherche de microfilaires à l’état frais ;

 recherche et quantification de microfilaires à partir de techniques de concentration, soit la leucoconcentration, la technique de Knott et la filtration membranaire.

• la modification du libellé 1126 de la manière suivante : recherche et identification de parasites sanguicoles ou tissulaires.

o pour la recherche de parasites sanguicoles : par frottis mince et goutte épaisse ;

o pour la recherche à partir d’un prélèvement tissulaire : par coloration(s) appropriée(s).

En ce qui concerne l’acte de confirmation d’une recherche positive d’anticorps sériques, la demande consiste à proposer la suppression du libellé de la technique d’immunoempreinte (IE) (4335). Cette technique n’est plus réalisée par les professionnels d’après les relevés d’activité de l’Assurance maladie et aucune des données recueillies dans cette évaluation ne s’oppose à cette suppression. L’évaluation est en faveur de la suppression du libellé de suivi par examen itératif du sérum ayant servi au sérodiagnostic de dépistage (6332) car son intérêt afin de surveiller l’évolution de l’infection n’a pas été démontré, les anticorps pouvant persister plusieurs années.

Concernant la recherche d’antigènes dans le diagnostic de filariose lymphatique, l’évaluation est en faveur de la création d’un libellé de diagnostic de la filariose lymphatique par détection d’antigènes circulants par technique EIA ou immunochromatographie (ICG). Sa recherche aurait un intérêt en deuxième intention, notamment en cas de faible microfilarémie, en utilisant la technique EIA.

Par ailleurs, la HAS rappelle que la présence de signes cliniques évocateurs des différentes filarioses ainsi que des renseignements sur les zones de provenance suffisent souvent aux cliniciens pour faire un diagnostic présomptif sur la base de ces éléments. La recherche des microfilaires reste cependant nécessaire pour confirmer avec certitude le diagnostic et également afin de quantifier la quantité de microfilaires (charge parasitaire).

La HAS rappelle que les résultats des examens biologiques sont également à interpréter en fonction de la population cible (migrants, expatriés, voyageurs) et de l’ancienneté de l’exposition ; en effet, les expatriés/voyageurs ont des taux de microfilaires plus faibles mais une réponse immunitaire plus élevée (anticorps, éosinophilie) que les migrants infectés plus anciennement et dont la microfilarémie est plus importante.

Source : HAS