Coqueluche : actualisation des recommandations

Le HCSP explique que, depuis ses dernières recommandations en 2008, plusieurs éléments justifient l’évolution de la conduite à tenir autour d’un ou de plusieurs cas de coqueluche : la survenue d’un nouveau cycle épidémique, la mise au point de nouvelles techniques diagnostiques et les modifications du calendrier vaccinal du nourrisson, ainsi que l’introduction de rappels chez les adultes en milieu professionnel et dans le cadre du « cocooning ».

Alors que la couverture vaccinale anticoquelucheuse des nourrissons est élevée, la bactérie continue à circuler, car ni le vaccin, ni la maladie ne protègent à vie.

Les populations touchées sont les nourrissons trop jeunes pour être vaccinés et les adolescents et les adultes qui ont perdu la protection conférée par le vaccin ou la maladie. La durée de protection après maladie naturelle est estimée entre douze et quinze ans, et l’immunité conférée par la vaccination est aussi limitée.

D’après les données du réseau Renacoq, constitué de cliniciens et bactériologistes de 42 hôpitaux de la métropole et couvrant environ un tiers des admissions pédiatriques, 3 318 cas de coqueluche confirmés chez des nourrissons âgés de moins de six mois ont été déclarés à l’Institut de veille sanitaire (InVS) entre 1996 et 2012 ; 64 % de ces enfants étaient âgés de moins de trois mois.

L’évolution de l’incidence annuelle des cas de coqueluche a permis d’identifier cinq pics épidémiques : en 1997, 2000, 2005, 2009 et 2012-2013. L’incidence nationale redressée selon la couverture du réseau a significativement diminué au cours de la période, de 444 cas pour 100 000 nourrissons âgés de moins de trois mois en 2000 à 96 cas pour 100 000 en 2010. La létalité est restée stable, entre 1 et 3 % des cas déclarés. La source de contamination a été identifiée dans la moitié des cas : une fois sur deux, il s’agissait d’un des parents ; dans moins de 30 % des cas, d’un frère ou d’une soeur. La proportion des contaminateurs âgés de dix à 19 ans a diminué et celle des plus de trente ans a augmenté ; depuis 2008, le pourcentage des contaminateurs de moins de neuf ans s’est aussi accru.

Enquête

La transmission de la coqueluche survient essentiellement au sein de la famille ou d’une collectivité. La contagiosité est maximale pendant la phase catarrhale, puis diminue avec le temps et peut être considérée comme nulle après trois semaines d’évolution sans traitement antibiotique ou après cinq jours de traitement antibiotique efficace (voire trois jours selon le traitement).

Dans tous les cas, une enquête doit être menée autour du sujet malade pour dépister les contaminateurs et les cas secondaires. Cette enquête permet d’étayer le diagnostic clinique en retrouvant la notion de contage et de réduire la propagation de la maladie, notamment chez les personnes à risque, en traitant rapidement les malades. Enfin et surtout, elle permet de proposer une prophylaxie à des sujets contacts exposés non protégés par la vaccination.

La symptomatologie clinique est variable. Dans la forme typique de l’enfant non vacciné, après une incubation de dix jours en moyenne (sept à 21 jours), la période d’invasion (dix jours) se caractérise par une toux d’abord banale puis quinteuse à la période d’état avec le classique chant du coq. La période des quintes dure de deux à quatre semaines.

Culture et PCR-TR

Devant une suspicion clinique de coqueluche, une confirmation est nécessaire. La sérologie n’a plus de place dans la stratégie diagnostique en pratique courante et n’est plus remboursée. La confirmation diagnostique repose, dans les deux premières semaines de la maladie, sur l’isolement en cinq à sept jours de la bactérie sur des milieux spéciaux spécifiques des bordetelles : Bordet-Gengou ou Regan-Lowe. L’ensemencement du prélèvement nasopharyngé doit être réalisé le plus rapidement possible. La spécificité de la culture est de 100 %, sa sensibilité est de 50 à 60 % au début de la maladie (première semaine de toux) et diminue très rapidement, surtout sous antibiotiques.

La PCR est plus sensible que la culture et permet d’identifier le germe jusqu’à trois semaines après le début de la toux (elle est inutile au-delà). Elle est remboursée par l’assurance maladie et est pratiquée par de nombreux laboratoires. Jusqu’en 2007-2008, la PCR utilisée en France était spécifique de Bordetella pertussis. Elle a ensuite été remplacée par la PCR en temps réel ou PCR-TR, qui est de cinquante à cent fois plus sensible, mais qui n’est pas spécifique de B. pertussis. Une étude publiée par le Centre national de référence (CNR) de la coqueluche et autres bordetelloses a montré que 20 % des adultes et adolescents ayant été diagnostiqués comme des cas de coqueluche étaient en fait porteurs de B. holmesii et non de B. pertussis. En cas de doute, en particulier face à des cas groupés, la confirmation par un test spécifique peut être demandée au CNR.

Antibiothérapie

Le traitement antibiotique est indiqué dans les trois premières semaines d’évolution de la maladie. Il permet de réduire rapidement la contagiosité et d’autoriser le retour en collectivité après trois ou cinq jours de traitement, suivant la molécule administrée. En revanche, l’influence de l’antibiothérapie sur l’évolution de la maladie n’est pas démontrée.

Deux macrolides sont recommandés :

➤ l’azithromycine : 20 mg/kg/j en une seule prise journalière (sans dépasser la posologie adulte de 500 mg/j) pendant 3 jours chez l’enfant ; 500 mg/j en une seule prise journalière pendant 3 jours chez l’adulte ;

➤ la clarithromycine : 15 mg/kg/j pendant 7 jours en 2 prises journalières (jusqu’à un maximum de 500 mg 2 fois par jour) chez l’enfant ; 500 à 1000 mg/j pendant 7 jours en 2 prises journalières chez l’adulte. Lorsque l’utilisation des macrolides est contre-indiquée, le cotrimoxazole (sulfaméthoxazole + triméthoprime) peut être proposé. Le cotrimoxazole est contre-indiqué chez le prématuré et le nouveau-né.

D’après le Haut Conseil de la santé publique : « Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche », www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=461