HAS et endomicroscopie optique dans le cadre du cancer superficiel de l'oesophage

L’endo-brachy-oesophage (l’EBO) est la lésion muqueuse précurseur de l’ADK de l’oesophage. Elle complique le reflux gastro-oesophagien chronique et touche à 1-2 % de la population générale adulte. L’EBO non dysplasique (simplex) a un risque de dégénérescence cancéreuse, potentiellement très grave.

L’objectif de ce rapport de la HAS était d’évaluer l’impact clinique (modification de la prise en charge), la performance diagnostique et la tolérance de l’endomicroscopie œsophagienne au cours d’une cartographie de suivi d’un endo-brachy-œsophage (EBO) à la recherche de l’adénocarcinome superficiel de l’œsophage.

La méthode des « biopsies guidées par l’endomicroscopie » a été comparée à la méthode de référence des « biopsies systématiques selon le protocole de Seattle » de toute lésion visible et du reste de la muqueuse métaplasique. Deux situations cliniques différentes ont été évaluées : la surveillance endoscopique et le bilan pré-thérapeutique d’un EBO néoplasique connu.

En l’état actuel des recommandations et des pratiques, la méthode de référence de cette cartographie est le protocole de Seattle (standard) qui prévoit :

– la biopsie systématique de toute lésion muqueuse macroscopiquement visible ;

– une série standardisée de 4 biopsies systématiques réalisées à l’aveugle de chaque étage(tous les 1-2 cm) sur le reste de l’EBO (sondage biopsique).

L’évaluation de la HAS s’est focalisée sur le diagnostic de lésions adénocarcinomateuses (ADK) superficielles de l’œsophage et a analysé :

– l’impact clinique de la méthode de détection par des « biopsies guidées par l’endomicroscopie » par rapport à la méthode standard des « biopsies systématiques » selon Seattle (évaluation comparative) ;

– la performance intrinsèque de l’examen endomicroscopique (évaluation non comparative) ;

– la sécurité et les conditions de réalisation de la méthode des biopsies guidées par l’endomicroscopie.

Résultats de l’évaluation

Au terme de l’analyse de la littérature et du recueil de la position des parties prenantes, il apparaît qu’il n’y a pas actuellement d’arguments pour considérer que la méthode de cartographie biopsique guidée par endomicroscopie peut remplacer la méthode de Seattle standard dans le cadre d’une indication de surveillance. La méthode de Seattle standard reste la méthode de référence ;

Lors d’une cartographie préthérapeutique, la méthode des biopsies guidées parl’endomicroscopie diminue significativement le nombre de biopsies au prix d’une perte diagnostique (faux négatifs) allant jusqu’à 15 à 44 % des lésions néoplasiques selon l’environnement technique utilisé par rapport aux biopsies systématiques du protocole standard de Seattle. Cependant l’analyse de la littérature montre également l’existence de faux positifs de l’endomicroscopie (se traduisant par des résections blanches).

L’anatomopathologie préalable reste un prérequis fort pour pouvoir envisager un traitementendoscopique d’une lésion suspecte de malignité ;

Le bénéfice secondaire attendu en vie réelle pour le patient et les professionnels concernés, en termes de diminution du nombre de biopsies, de facilité et d’acceptabilité de la méthode optique par rapport au Seattle standard, serait à moduler en raison des points suivants :

le doublement minimum du temps d’endoscopie lié séquentiellement à la technicité de recueil de séries d’images (ou de vidéos) en vue de sélectionner les images de bonne qualité, à leur interprétation en temps réel et à la décision endoscopique résultante pour chacun des sites explorés par patient,

le manque de confiance des endoscopistes, même expérimentés, dans leurs interprétations et dans l’impact que celles-ci pourraient avoir dans la baisse du nombre de leurs biopsies,

la sollicitation systématique82 d’une équipe anesthésique qu’il faut prendre en compte en termes d’organisation et de programmation.

La HAS estime que l’endomicroscopie est une technologie innovante mais elle ne remplace pas la méthode de référence (cartographie oesophagienne avec biopsies systématiques selon Seattle). En revanche, elle peut s’intégrer dans le bilan préthérapeutique d’un EBO à fort risque de cancer, c’est-à-dire après identification d’une néoplasie superficielle lors d’une cartographie de surveillance par la méthode de Seattle (le plus souvent en centre primaire).