AP-HP va structurer son offre de soins en cancérologie en trois "clusters"

Le Pr Serge Uzan (hôpital Tenon, doyen de la faculté Pierre et Marie Curie) a été missionné par Martin Hirsch pour définir le volet cancer du plan stratégique de l’AP-HP qui doit être adopté en juin. Ce volet a pour objectif d’améliorer la prise en charge des patients atteints de cancer à l’AP-HP et d’intégrer le Plan cancer 3 annoncé par le président de la République début février. « Nous avons pour mot d’ordre de réduire tout risque de perte de chances pour les patients qui viennent à l’institution. C’est une question de recherche, de technologies, d’organisation, de délai et une question médicale », a déclaré Martin Hirsch lors de la remise du rapport, en présence de la présidente de l’Institut national du cancer (Inca), Agnès Buzyn.

« Le Plan cancer de l’AP-HP est un élément du projet médical qui est un des trois volets du projet d’établissement ou plan stratégique 2015-19. L’AP-HP ne va pas se transformer en centre de lutte contre le cancer (CLCC) mais elle va mieux organiser sa lutte contre le cancer », a déclaré le Pr Loïc Capron, président de la commission médicale d’établissement (CME).

Plan cancer 3 à l’AP-HP, stratégies et ambitions

Ce rapport intitulé “Plan cancer 3 à l’AP-HP, stratégies et ambitions” compte 240 pages. Il fournit des propositions d’orientation et de choix pour décider de la stratégie de l’institution dans le domaine du cancer en tenant compte du Plan cancer 3, de la stratégie nationale de santé, de la démocratie sanitaire et de la responsabilité territoriale de santé, a expliqué le Pr Uzan.

L’AP-HP traite près de 50 000 patients atteints de cancer chaque année dont 30 000 nouveaux cas, ce qui représente 40 % de l’activité totale en Île-de-France. Elle offre la pluridisciplinarité des CHU et traite tous les types de cancers, à tous les âges et à tout niveau de vulnérabilité. Cependant, cette activité n’a pas connu la croissance attendue dans tous les secteurs ces deux dernières années, en partie « du fait d’un manque de lisibilité, de visibilité et d’attractivité dans le domaine du cancer, contrairement aux CLCC et cliniques », indique le rapport.

La restructuration engagée depuis trois ans avec la labellisation des huit centres intégrés (CIN) et des 41 centres experts (CEX) doit se poursuivre pour améliorer la lisibilité de l’offre de soins en franchissant une nouvelle étape par la structuration autour de trois grands centres fédératifs appelés clusters, reposant sur le découpage territorial de l’agence régionale de santé (ARS). « Ces trois CLCC seront équivalents chacun à Gustave Roussy, avec les mêmes moyens, les mêmes forces », a affirmé le Pr Uzan.

La carte prévoit un cluster Paris Nord, un autre Paris Sud-Ouest et un troisième Paris Est. Cela se fera sans gouvernance supplémentaire puisqu’ils ont pour but de fédérer des structures déjà existantes, a précisé le Pr Uzan. Chaque cluster doit pouvoir fournir l’ensemble des soins.

10 options stratégiques

Une analyse du Plan cancer 3 a été faite mesure par mesure et, à partir de là, ont été établis des engagements, des actions et des indicateurs pour évaluer l’avancement.

En premier lieu, les propositions doivent tendre à améliorer la visibilité, la lisibilité et l’attractivité de l’AP-HP en cancérologie. Secondement, le parcours patient doit « garantir un parcours global et personnalisé irréprochable », l’accès aux innovations diagnostiques et thérapeutiques étant un « droit intangible des patients ».

L’AP-HP s’engage également dans l’innovation pour le dépistage et la prévention des cancers. La recherche clinique et translationnelle constitue un élément essentiel de la qualité des soins et de la prise en charge des patients.

La formation des professionnels, des patients et des usagers doit concourir à l’amélioration des parcours de soins. L’informatisation des dossiers doit atteindre le niveau attendu pour de tels enjeux en développant des outils de communication « modernes et interactifs » dans le cadre de la télémédecine notamment.

L’AP-HP assurera son rôle d’animateur territorial et devra renforcer ses relations avec les autres structures de soins du territoire telles que l’Inca, les CLCC et les réseaux territoriaux. De plus, la démocratie sanitaire, la lutte contre les inégalités et la relation avec la ville doivent être des thèmes transversaux présents dans chaque mesure. Enfin, un observatoire indépendant de suivi, d’évaluation et de correction des engagements, impliquant les usagers et des élus sera mis en place d’emblée et « garantira une transparence assumée ».

Améliorer le parcours de soins

L’innovation doit se manifester à toutes les étapes: du diagnostic(radiologie avec des investissements nécessaires en IRM et en biologie moléculaire), au traitement (organiser les thérapies ciblées en ville), à la chirurgie (robotique, chimiothérapie intrapéritonéale, développer l’ambulatoire), jusqu’à l’après-cancer et au dépistage (populations à risque avec la création de Centres d’identification et de prévention du risque de cancer), a poursuivi le Pr Christophe Tournigand (hôpital Henri Mondor, Créteil).

L’institution veut améliorer le parcours de soins pour qu’il soit global et personnalisé. « Il faut faire en sorte que le patient ne soit jamais seul mais qu’il se sente accompagné (avec des infirmières de coordination) », a indiqué le Pr Uzan. L’engagement auprès des patients doit aller jusqu’à l’aspect social et sociétal selon un projet de vie après le cancer avec, par exemple, la préservation de la fertilité et la reconstruction après chirurgie radicale sans reste à charge (mammaire notamment en cas de cancer du sein).

Pour la recherche, l’institution doit améliorer et augmenter l’efficience de son organisation et sa visibilité par la création d’un guichet unique “Cancer-AP-HP” pour la réponse aux appels à projets nationaux et internationaux.

Modernisation des plateformes

Pour répondre aux défis des nouveaux modes de prise en charge tels que les traitements personnalisés et thérapies ciblées, l’AP-HP doit s’engager dans un processus de développement, de modernisation, de réorganisation et de structuration des plateformes de génétique (Plateforme de moyen et haut débit, NGS), de biologie moléculaire (Plateforme Oncomolpath), d’Anatomopathologie, (Transmission des lames, Tumorothèque), de cytopathologie, d’imagerie médicale (délais, accès à l’IRM).

L’approche génétique des tumeurs comprend un aspect de génétique somatique (détection des altérations présentes dans les cellules de la tumeur), et un aspect de génétique constitutionnelle (détection des maladies pré disposantes au cancer).

Grâce à ses financements, l’Inca a favorisé une répartition rationnelle de la réalisation des diagnostics mutationnels au sein des laboratoires de l’AP-HP. « Il n’y a pas lieu de modifier cette structuration, qui s’est réalisée souvent autour d’axes médicaux hospitaliers cliniques (recrutement dans les pathologies gynécologiques, digestives, dermatologiques, neuroendocriniennes) mais de renforcer encore les complémentarités entre les laboratoires », indique le rapport.

Celui-ci souligne tout de même que l’’accompagnement par l’AP-HP du diagnostic mutationnel par NGS doit cependant se traduire « par des dotations en équipement », car il n’est « pas logique que tout le parc d’instruments de séquence pour l’oncogénétique moléculaire de l’AP-HP soit issu des dotations du Plan maladies rares 2 » et par des « dotations en ingénieurs bioinformaticiens ». Le rapport souligne aussi qu’il est important que les laboratoires disposent de bases de données pour stocker leurs données annotées et pouvoir les exploiter tant sur le plan médical que sur le plan de la qualité.

Concernant la génétique somatique, le développement de la médecine de précision en oncologie nécessite une infrastructure de laboratoires de biopathologie. La structuration des laboratoires de biologie de l’assistance publique en plateforme (Oncomolpath) a permis de répondre très rapidement à la fois aux besoins des malades hospitalisés dans les différentes services de l’Assistance Publique mais aussi d’ouvrir très largement l’offre des tests aux structures de soins privés ou publiques ne disposant pas des mêmes facilités. Ainsi c’est environ 30 % de l’activité de la plateforme Oncomolpath qui est dédiée à une activité extérieure répondant à la demande de l’Institut National du Cancer.

Par ailleurs le bilan chiffré de la plateforme montre que cette plateforme rend compte de 20 à 30 % de l’ensemble de l’activité moléculaire des 28 plateformes financées l’INCA. Il existe au sein de cette plateforme une vraie interaction entre les différents laboratoires qui la composent à la fois sur le plan des procédures techniques des tests et sur les indications.

Cependant, le rapport indique que « ce bilan positif ne doit masquer la nécessité d’entreprendre des améliorations qui lui permettront de maintenir son leadership au niveau national ». Il précise : « Jusqu’à maintenant les tests sont effectués de manière artisanale ». L’arrivée du séquençage de nouvelle génération (NGS) change la problématique en permettant de réaliser en une seule manipulation l’ensemble des tests moléculaires nécessaires pour un patient.

L’équipement des différents laboratoires qui composent la plateforme Oncomolpath sur le plan des appareils de moyens débits de séquençage (Myseq ; PGM Ion-Torrent ; Proton) s’est fait sans support de l’AP-HP mais essentiellement par des crédits provenant des structures de recherche associées ou par la mutualisation de moyens avec des crédits DGOS pour NGS et Maladies Rares.

Des investissements sont à prévoir pour accompagner ces choix stratégiques, en personnel et en matériel (imagerie, radiothérapie, plateformes de biologie moléculaire et de génomique, chirurgie, traitements complexes). « En 2014, l’AP-HP investira 17 millions d’euros dans la cancérologie », a cité Martin Hirsch sans vouloir chiffrer l’ensemble des investissements nécessaires.

D’après l’APM